Riflessioni sul DSM-5. Mario Rossi Monti e Chiara Tarantino

Il DSM, manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali,è il più diffuso e influente testo di psichiatria nel mondo occidentale. Pubblicato dall’APA (Associazione Psichiatrica Americana) contiene descrizioni, sintomi e criteri per la diagnosi dei disturbi mentali. L’intento è mettere a disposizione dei clinici un linguaggio universale e specifico con il quale approcciare il mondo della salute mentale. Nonostante non contenga informazioni terapeutiche, rappresenta tuttavia per i professionisti del campo il primo e fondamentale punto di riferimento per la pianificazione dei trattamenti poiché si ritiene che solo una accurata diagnosi possa condurre a piani di trattamento adeguati. Nella società americana e non solo, il riconoscimento di una diagnosi codificata dal manuale è condizione per l’accesso a un trattamento rimborsato dalle assicurazioni. In base alle diagnosi ufficialmente e universalmente riconosciute viene anche stabilito il tipo di servizi sociali ai quali i pazienti hanno diritto, le agevolazioni in campo assistenziale o ancora i supporti economici, i sostegni scolastici e così via; inoltre le case farmaceutiche progettano e finanziano sperimentazioni cliniche dei nuovi farmaci sulla base dei disturbi attualmente riconosciuti come tali e gli enti di ricerca pubblici scelgono di finanziare quelle ricerche. Senza dimenticare il fatto che la psichiatria e il DSM negli ultimi decenni sono sempre più presenti nelle aule dei tribunali con perizie e consulenze tecniche che sono spesso determinanti per il destino di alcune vite umane.
La prima edizione del DSM comparve nel 1952 durante la guerra di Corea e realizzò un interessante connubio tra clinica psichiatrica militare e teoria psicoanalitica (Grinker, 2010) oltre che un capitolo essenziale per il percorso di emancipazione scientifica della psichiatria del ‘900. Dopo il successo della terza edizione del Manuale (1980) si è sviluppata una corsa inarrestabile alla smania classificatoria: individuare e descrivere il maggior numero di entità diagnostiche per conoscere e comprendere tutte le possibili combinazioni sintomatiche e comportamentali. Un sintomo problematico di questo accanimento diagnostico è rappresentato dal fatto che oggi le malattie mentali non si scoprono: si decidono. Lo psichiatra Robert Kendell (1986) scriveva: “Le malattie mentali e le differenti forme di disagio psichico debbono essere intese quali concetti normativi fondati su giudizi di valore, o, piuttosto, costituiscono termini scientifici, privi di qualunque riferimento a criteri normativi; in altre parole si tratta di termini biomedici o di termini biopolitici?”. Non sorprende quindi che attorno a uno strumento di classificazione si sia sviluppato un dibattito ampio o che siano state espresse critiche anche severe. Uno dei timori che alcuni hanno espresso, è che il Manuale risulti alla fine più utile per assicuratori e amministratori che non per clinici e ricercatori e forse addirittura controproducente per i pazienti.
Il nuovo DSM-5, pubblicato nel maggio 2013, è frutto di un processo di revisione, rivisitazione e modificazione della precedente edizione (il DSM-IV) iniziato nel 1999 e durato oltre dieci anni, promosso in collaborazione con NIMH (Istituto Nazionale della Salute Mentale) e OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità). Questo processo ha coinvolto oltre 1500 esperti in psichiatria, psicologia, assistenza sociale, neurologia, pediatria. Nel 2004 l’APA pubblicò sul proprio sito un “Preludio al DSM-5” per raccogliere domande, commenti, quesiti e suggerimenti da parte di clinici e ricercatori di tutto il mondo. La Task-force e i 13 gruppi di lavoro sono stati nominati negli anni 2007/2008, con lo scopo di analizzare le scoperte scientifiche e le informazioni evidence-based che avrebbero costituito la base del nuovo manuale. Sfortunatamente il New York Times del 6 maggio 2013, in un articolo dedicato al DSM-5, titolava: “Psychiatry’s Guide is out of touch with science, experts say”. Questo il risultato: malgrado l’enorme accumulo di studi e singole evidenze, la validità scientifica resta assai problematica. In questi anni molti clinici hanno sollevato dubbi e perplessità sulla impostazione della nuova edizione. La possibilità di disporre di una bozza on-line del Manuale ha per la prima volta permesso una discussione preliminare dei suoi contenuti. La prima bozza, comparsa sul sito dell’APA il 10 febbraio 2010, ha riscosso oltre 13000 commenti e considerazioni da parte di “addetti al mestiere”, associazioni, famiglie, pazienti, avvocati! Alcuni clinici hanno guidato una sorta di rivolta nei confronti delle modifiche proposte per l’Asse II. Tra questi nomi di grande rilievo e spessore scientifico: Frances, Shedler, Gabbard, Fonagy, Beck, Gunderson, Kernberg, Michel, Westen per citarne solo alcuni. In Italia un gruppo di psichiatrici e psicologi clinici ha inviato una nota critica (Lingiardi, Ammaniti, Dazzi, Del Corno, Liotti, Maffei, Mancini, Migone, Rossi Monti, Semerari, Zennaro).
I responsabili della nuova edizione del manuale hanno valorizzato questo processo “collaborativo” che ha permesso a molti di fare sentire la loro voce. E’ necessario tuttavia tenere conto di quanto e come le critiche e i commenti siano stati effettivamente presi in considerazione dalla Task-force nella pubblicazione definitiva del DSM-5. Il nuovo manuale (947 pagine al costo di 199 dollari; in Italia ne è prevista la pubblicazione nel febbraio 2014 da parte di Raffaello Cortina Editore), sembra avere deluso un po’ tutti. La preoccupazione principale riguarda l’abbassamento delle soglie diagnostiche per molte malattie già accreditate, con una conseguente patologizzazione massiccia della popolazione, una dilatazione delle condizioni psichiche considerate come patologiche e quindi “trattabili” che  sembra favorire il rischio di un uso sempre più superficiale e indiscriminato dei trattamenti farmacologici.  Secondo Frances (2013) gli interessi economici e le pressioni operate dalle case farmaceutiche sono sempre notevoli nella stesura di strumenti di questo tipo, in ragione dell’incremento della prescrivibilità dei farmaci e del consequenziale aumento dei profitti delle stesse aziende.
Il DSM-5 include approssimativamente lo stesso numero di disturbi mentali del DSM-IV. David Kupfer, capo della Task-force e coordinatore dei gruppi di lavoro, ha dichiarato: “Nel nostro approccio di revisione del DSM abbiamo scelto di essere conservatori, mirando non ad un’espansione del campo della psichiatria ma ad ottenere definizioni più accurate per quei disturbi mentali che hanno un impatto reale sulle vite delle persone”.
La prima grande novità di ordine generale riguarda la rimozione del sistema assiale che caratterizzava le edizioni successive alla terza (1980) e la conseguente combinazione dei primi tre assi con le nozioni separate di fattori psicosociali e ambientali e valutazione del funzionamento globale del paziente, con particolare attenzione alla valutazione delle disabilità. Con questa modifica il DSM, per la prima volta in questa quinta edizione, rievoca la struttura di un altro importantissimo manuale clinico: l’ICD (International Classification of Diseases), facilitando e favorendo così la comunicazione tra esperti che utilizzano codici differenti. Ogni singola diagnosi viene così a contenere al suo interno tutte le diverse nozioni e informazioni precedentemente spalmate lungo i diversi assi.

Il nuovo manuale è suddiviso in tre sezioni:

  1. La prima contiene un’introduzione al manuale e le informazioni su come utilizzarlo;
  2. La seconda comprende le diagnosi categoriali;
  3. La terza è dedicata alle condizioni patologiche che richiedono ulteriori studi.

Nella sezione 2 sono presenti 20 differenti capitoli, sistematizzati secondo un ordine di affinità di sintomi e vulnerabilità dei vari disturbi. Le malattie mentali si succedono quindi in modo da apparire collegate l’una all’altra (anche questo è maggiormente in linea con l’ICD-11).
Vediamo nello specifico le novità di questa seconda sezione del DSM-5.

Disturbo dello spettro autistico

Le diverse diagnosi del DSM-IV di Disturbo autistico, Sindrome di Asperger, Disturbo disintegrativo dell’infanzia e Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato sono state tutte accorpate in questo unico blocco diagnostico. Inoltre i criteri per soddisfare questa diagnosi sono diventati drasticamente severi; basti pensare che il DSM-IV prevedeva oltre 2000 modi diversi per giungere a una diagnosi di autismo (tenendo conto dei 4 diversi disturbi che erano contemplati). Ora invece il DSM-5 ne prevede solo 11. I nuovo criteri, secondo i membri della Task-force, sono in grado di individuare i bambini autistici meglio e in fase più avanzata rispetto ai criteri del DSM-IV; tuttavia, per il modo in cui sono stati specificati, abbasseranno il tasso di incidenza di questo disturbo nella popolazione del 10-50%, escludendo tutti quei pazienti cosiddetti ad “alto funzionamento”. Questa modifica influenzerà pesantemente anche il modo in cui i bambini riceveranno i servizi nelle scuole: ad esempio tutti quei bambini affetti da una patologia correlata all’autismo per problemi del linguaggio ma senza la presenza di comportamenti ripetitivi non ricadranno più in questa categoria diagnostica e non beneficeranno più dell’insegnante di sostegno, in quanto la normativa scolastica italiana non prevede questo tipo di supporto per i disturbi della comunicazione.

Disturbo da alimentazione incontrollata

Questo disturbo, che nel DSM-IV era considerato una diagnosi NAS, inserita nell’appendice B delle condizioni che richiedono ulteriori studi, ha assunto una propria autonomia diagnostica. Nella nuova edizione è situato nel gruppo dei Disturbi dell’alimentazione e della nutrizione. Il cambiamento mira a descrivere meglio e in maniera più accurata i sintomi e i comportamenti dei pazienti che soffrono di tale disturbo.

Disturbo da disregolazione emotiva dirompente

Questa nuova diagnosi è stata introdotta per quei bambini tra i 6 e i 18 anni con irritabilità persistente e frequenti episodi di comportamento esplosivo per 3 o più volte alla settimana per più di un anno. Gli autori del DSM-5 mirano in questo modo a gestire il fenomeno della sovradiagnosi di disturbo bipolare in fascia pediatrica che negli USA dal 2000 ad oggi è aumentata spropositatamente rispetto agli anni Novanta. Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte dei bambini che ha ricevuto diagnosi di Disturbo Bipolare ha manifestato nel corso della propria vita disturbi di tipo ansioso (Disturbo d’ansia generalizzata) o depressivo (Episodio depressivo maggiore) ma non ha soddisfatto i criteri per la diagnosi di Disturbo Bipolare. La nuova diagnosi dovrebbe quindi individuare e descrivere questi casi con maggiore specificità, ponendo l’accento soprattutto sulla diagnosi differenziale con il Disturbo bipolare. Tuttavia i criteri del nuovo disturbo sembrano sovrapporsi in parte a quelli di due disturbi già esistenti: il Disturbo oppositivo-provocatorio e il Disturbo della condotta.

Dermatillomania

Anche questa è una nuova diagnosi, inserita dopo una attenta analisi della letteratura scientifica, secondo la quale l’escoriazione della pelle (con conseguenti lesioni più o meno gravi della pelle stessa)è un comportamento che ha una prevalenza del 2-4% nella popolazione. Il nuovo disturbo è inserito nel gruppo dei Disturbi ossessivo-compulsivi e correlati (nella nuova edizione del DSM questa sarà una categoria di disturbi a sé stante, distinta dai Disturbi d’ansia), della quale farà parte anche la tricotillomania.

Disturbo da accumulo

New entry del manuale, l’accumulo patologico è adesso ufficialmente un disturbo. Il termine “hoarding” descrive la compulsione ad accumulare eccessivamente oggetti indipendentemente dal loro valore reale o affettivo. Nel DSM-IV la difficoltà a disfarsi di oggetti privi di valori figurava come criterio del Disturbo ossessivo-compulsivo. Anche questa diagnosi appartiene alla categoria dei Disturbi ossessivo-compulsivi e correlati.

Disturbi di personalità

Il capitolo dei Disturbi di personalità è quello che ha fatto più discutere, ha creato allarmismi e ha suscitato, nella prima edizione in bozza, maggiori critiche. Il risultato è che il nuovo manuale non introduce alcun nuovo elemento nei 10 disturbi descritti dal DSM-IV. Il modello avanzato inizialmente dalla Task-force, un modello dimensionale basato sui tratti di personalità che eliminava definitivamente almeno 4 degli attuali disturbi (dopo il salvifico recupero del disturbo narcisistico di personalità) e proponeva un sistema di diagnosi per prototipi si è rivelato un flop. Talmente feroci e accanite sono state le critiche sulla difficoltà e la scarsa maneggevolezza del metodo proposto, che la Task-force ha fatto un passo indietro. O forse due. I curatori del nuovo manuale hanno reputato opportuno tuttavia inserire una nuova proposta nella terza sezione del manuale tra le condizioni che richiedono ulteriori studi. Questo modello (definito dall’APA un “ibrido” dimensionale-categoriale) dovrebbe perfezionare l’abilità del clinico nell’identificare in maniera efficiente ad accurata un disturbo di personalità. Il modello consiste in una prima valutazione della compromissione del funzionamento del paziente sulla base di due dimensioni: il Sé e le relazioni interpersonali. L’analisi del livello del funzionamento permette all’esperto di determinare se è necessario procedere con la valutazione della presenza di eventuali disturbi di personalità, tra quelli contemplati nel modello: borderline, ossessivo-compulsivo, evitante, schizotipico, antisociale, narcisistico. Ciascun tipo di disturbo è definito da uno specifico pattern di tratti patologici e una determinata compromissione del funzionamento del paziente. Inoltre il livello di funzionamento e i tratti di personalità (anche non patologici) possono essere individuati e analizzati anche in un paziente che non soddisfa i criteri per un disturbo di personalità, per agevolare una valutazione completa. In questo caso si parla di diagnosi tratto-specifica, che dovrebbe essere posta quando si considera presente un disturbo della personalità ma non sono pienamente soddisfatti i criteri specifici per nessuno dei disturbi. Il modello proposto nella terza sezione del DSM-5 si configura, secondo gli autori del manuale, come una base concettuale chiara per tutta la patologia della personalità e uno strumento di assessment efficiente e di grande utilità clinica.

Disturbo da stress post-traumatico

Questa diagnosi è inclusa nel capitolo del DSM-5 denominato Disturbi collegati a traumi e stress e quindi non appartiene più alla categoria dei Disturbi d’ansia. I nuovi criteri pongono maggiore attenzione ai sintomi comportamentali che accompagnano il disturbo e propone quattro distinti cluster, invece di tre: rievocazione, evitamento, pensieri e umore negativi e reattività fisiologica. E’ eliminata la distinzione tra fase acuta e cronica.

Lutto

Nel DSM-IV il lutto rappresentava uno dei criteri di esclusione per la diagnosi di depressione maggiore, a meno che i sintomi non perdurassero per oltre due mesi dalla perdita di una persona cara. Si riconosceva in sostanza alla persona che aveva vissuto un grave lutto il diritto di essere “depressa” per un massimo di due mesi. Il DSM-5 ha eliminato questa clausola, permettendo di diagnosticare un episodio depressivo maggiore anche in pazienti che hanno subito lutti di recente. Anche questa novità è stata una tra le meno gradite e più criticate dalla comunità dei clinici, anche per il timore che sia stata operata per interessi prettamente economici delle case farmaceutiche. Secondo l’APA il cambiamento riflette l’evidenza che il lutto è un evento gravemente stressante che può portare a depressione anche in tempi molto brevi. Secondi gli autori i nuovi criteri sono tali da permettere agli esperti di differenziare tra loro depressione maggiore, lutto patologico e lutto normale (“normale per chi?” rimane la domanda a cui il manuale anche in questa edizione non risponde).

Disturbi specifici dell’apprendimento

Una nuova categoria del DSM-5. Ne fanno parte diversi disturbi, tutti accomunati dalla caratteristica di interferire con l’acquisizione e l’uso di una o più abilità scolastiche quali lettura, scrittura,logica e così via.

Disturbo da uso di sostanze

Il DSM-5 elimina definitivamente la differenza tra i termini “dipendenza” e “abuso”. Ciò si traduce nella combinazione, all’interno della stessa categoria diagnostica, di pazienti con problematiche, esigenze e prognosi anche molto diverse: il paziente che abusa per la prima volta di una sostanza e il tossicodipendente di lunga data condivideranno quindi la stessa “etichetta”. La diagnosi appartiene alla categoria Disturbi da dipendenza e correlati all’uso di sostanze, una classe diagnostica in cui rientrano tutte le dipendenze e i problemi ad esse connessi e della quale fa parte anche la Dipendenza dal gioco d’azzardo.

Per quanto riguarda la terza sezione le principali novità sono rappresentate da:

Sindrome psicotica attenuata

Secondo Frances questa è la peggior proposta del DSM-5. La possibilità di identificare i giovani individui a rischio di futuri disturbi psicotici è suggestiva. In alcuni studi retrospettivi è emerso che i primi segni e sintomi della schizofrenia sono presenti anni prima della manifestazione vera e propria e quindi molto tempo prima della diagnosi. Esiste la consapevolezza, largamente riconosciuta, che il disturbo è più facilmente trattabile (in termini di successo terapeutico) durante le prime fasi, prima della sua esacerbazione. Tuttavia i pareri dei clinici sono controversi su questo punto: non tutti infatti sembrano d’accordo sull’equivalenza diagnosi di rischio psicosi-inizio del trattamento. L’assunzione di farmaci anti-psicotici è causa di diversi problemi nei pazienti in cui la psicosi è definitivamente diagnosticata. Quali svantaggi potrebbe comportare per pazienti che li assumessero a scopo preventivo? Come è stato sottolineato dal gruppo di lavoro che ha proposto questa diagnosi, il primo punto è assicurarsi che la diagnosi non rappresenti un falso positivo. In secondo luogo se questo tipo di diagnosi ha come fine la messa in atto di un intervento terapeutico preventivo, questo intervento deve risultare vantaggioso in termini di costi/benefici (laddove per costi si intendano i possibili svantaggi o effetti indesiderati). Anche in questo caso si teme un uso irresponsabile di farmaci antipsicotici. Il potere realmente predittivo di questa diagnosi rimane dubbio.

Autolesionismo non suicidario

Gli studiosi hanno proposto l’inclusione di questo nuovo disturbo che non è adeguatamente e appropriatamente rappresentato nel DSM-IV. Nella precedente edizione del manuale infattii comportamenti autolesionistici sono menzionati come uno dei criteri del Disturbo Borderline di personalità (ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento auto-mutilante). L’autolesionismo è comunemente considerato patognomonico per il BPD. Tuttavia le ricerche sia tra adulti sia tra adolescenti hanno dimostrato che tali comportamenti si riscontrano anche in altre diagnosi e che la maggior parte degli individui (soprattutto adolescenti) che presenta questo disturbo non soddisfa i criteri per la diagnosi di  Borderline di personalità. L’utilità clinica di questa nuova diagnosi è perciò differenziale rispetto al BPD.

Altre due novità sono rappresentate da “Disturbo da comportamento suicidario” e “Dipendenza da internet”.

Questo il quadro complessivo. Un recente contributo di Malhi (2013) si presenta con un titolo suggestivo: DSM-5: il buono, il cattivo, il brutto. Cosa c’è di buono nel DSM-5? Oltre all’enorme sforzo di carattere organizzativo e al coinvolgimento di esperti di discipline molto diverse, il DSM-5 sottolinea l’importanza di fattori come il sesso e l’età nella manifestazione e nella evoluzione dei quadri clinici. I disturbi sono stati inoltre diversamente raggruppati in base agli ipotetici meccanismi che potrebbero legare l’un raggruppamento all’altro. Un ultimo elemento “buono” è rappresentato dalla maggiore attenzione alla componente dimensionale della diagnosi. Si tratta di verificare quanto sarà possibile tenere conto di queste variazioni nella pratica di tutti i giorni e quanto si riveleranno clinicamente utili. Cosa c’è di cattivo nel DSM-5? Il DSM-5 non corrisponde alle aspettative dei clinici. La maggior parte delle modifiche sono operazioni di cosmesi; l’intento di tenere conto nella diagnosi di marker neurobiologici o della patofisiologia del disturbo è rimasto lettera morta. In sostanza si deve prendere atto che la conoscenza che abbiamo dei disturbi mentali in termini neurobiologici rimane ampiamente incompleta. Cosa di brutto? La triste verità – scrive Malhi – è che per il prossimo futuro dovremo affidarci solo sulla descrizione del disturbo per definire le entità di malattia psichiatriche. Come facciamo del resto da più di un secolo. Non sarebbe allora il caso di recuperare quella tradizione di ricerca, inaugurata dalla Psicopatologia Generale di Karl Jaspers esattamente un secolo fa, che ha fatto della psicopatologia fenomenologica la chiave di volta per la conoscenza dei fenomeni psicopatologici quali si manifestano nella clinica?

Chiara Tarantino e Mario Rossi Monti

Centro di ricerca, formazione e intervento in Psicologia Clinica

Università di Urbino

mario.rossimonti@uniurb.it

Chiara Santi

Author: Chiara Santi

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