Mi scappa la pipì: storia di un bambino con enuresi secondaria

SEGNALAZIONE

Gentile redazione,

vi scrivo perché mi è capitato più volte di vedere sulle principali emittenti televisive nazionali la pubblicità dei pannolini Pampers dry Nites, che hanno lo scopo di non far bagnare le lenzuola ai bambini che soffrono di enuresi notturna. Proprio il modo in cui viene preso in considerazione questo sintomo mi ha allarmato: lo spot si chiude dicendo che è un problema che normalmente sparisce con la crescita. Noi psicologi, invece, sappiamo che l’enuresi è un sintomo che sottende ad un grave disagio psicologico del bambino, specie quando è ripetuto tanto spesso da dover ricorrere al pannolino tutte le notti. Capisco che Pampers voglia vendere tantissimi pannolini, ma in questo modo fornisce un ulteriore scusa a quelle famiglie che si ostinano a non vedere i disagi dei figli, come se ce ne fosse bisogno.

Grazie dell attenzione

Lettera firmata

LINK COLLEGATI

http://www.drynites.it/home_girl.aspx

http://www.youtube.com/watch?v=ORix_wupTxI

http://www.drynites.it/video/video.aspx

COMMENTO REDAZIONALE A CURA DELLA DR.SSA ANNA BARRACCO

Certamente la segnalazione del Collega coglie un aspetto significativo della modernità. La comunicazione di massa del resto è un “osservatorio”, una cartina di tornasole del sentire di una società, dei suoi stili, dei suoi miti.

La pubblicità ci “consiglia”  cosa dobbiamo acquistare per accrescere il nostro benessere, e nello stesso tempo racconta una società ideale o idealizzata, una società dove tutto ciò che disturba e interrompe il fluire di una vita piena e produttiva, è un semplice contrattempo  che può e deve essere rimosso, per riprendere il corso gioioso e maniacale della nostra vita, al meglio delle nostre possibilità. E naturalmente, le risposte ai nostri momentanei ostacoli, sono sempre oggetti, gadget innumerevoli e  a disposizione.

Istruttive in questo senso sono un po’ tutte le pubblicità che riguardano presidi igienico sanitari, o farmaci da banco.

Vediamo infatti donne alle prese con deodoranti intimi e con pannolini per le “piccole perdite di ogni giorno”, o per la più sgradevole e inconfessabile “incontinenza”; vediamo giovani uomini o giovani donne, attraenti e attivi, cui un’influenza o un mal di testa rischia di far perdere riunioni importanti, piacevoli cene con amici, partite di tennis già prenotate … Niente paura. Basta una pillola e tutto riprende come prima! Persino la diarrea, quel sintomo spiacevole che compare sempre prima di un momento imperdibile (e qui resta traccia di una dimensione psico-relazionale del disturbo funzionale), è sconfitto con una pastiglia! Certo in questi casi, una vocina ci ricorda in fretta e furia  che se il sintomo persiste, è meglio consultare il medico, che è meglio leggere attentamente il foglio illustrativo, che il prodotto può avere effetti collaterali, che non lo si deve somministrare al di sotto  dei dodici anni, eccetera.

A volte è proprio la pubblicità a suggerirci da cosa siamo affetti presentandoci la cura assieme ad una lista di sintomi ad hoc che provengono dall’attenta vivisezione di stati normali e fisiologici che lo stile di vita non ci consente di accogliere nella nostra vita come tali, data la necessità iperprestazionale di essere sempre “ok”.

Nel caso dei pannolini “Pampers Dry Nites”, qualcosa di questa ipnosi collettiva della panacea sempre a disposizione, a poco prezzo e senza dover  ricorrere a nessuno, si scompensa forse, lasciandoci un poco turbati.

Il pannolino “dry Nites” riporta la serenità e il sorriso, perché il letto è asciutto, e quindi le notti, appunto, sono asciutte. Vediamo, nella breve ed efficace sequenza pubblicitaria, un bellissimo bambinetto di cinque anni tutto intento a far sparire le lenzuola bagnate nella lavatrice, o anche a tentare di asciugarle almeno un poco, con un ventilatore.

Vediamo poi una bella e giovane mamma guardare con aria sorridente e protettiva un bambino più grandicello che, non visto, si accinge ad indossare la meravigliosa mutandina, sottile e discreta, che gli permetterà di dormire asciutto.

In questa scenetta dunque si perde completamente di vista l’idea di sintomo. In cosa consiste il disagio che ci viene illustrato? Nelle lenzuola bagnate! Nel fatto che il bambino si svegli bagnato, nel fatto che questo comporta una serie di scocciature, i cui significati però non si approfondiscono affatto e occhieggiano alla possibilità che l’osservatore riduca tutto ad una questione di lenzuola bagnate. Il malessere, il”disagio”, è schiacciato sulla componente iper-realistica e oggettuale del letto bagnato, da una parte, e sulla dimensione dell’igiene da ripristinare, dall’altra. A questo disagio, atomizzato, ridotto ad una dimensione epidermica e olfattiva, privato completamente  di correlati  relazionali e comunicativi, si risponde con un oggetto. L’oggetto è offerto dall’adulto, è fornito all’adulto, ma è gestito dal bambino. L’adulto guarda di nascosto e si auto esclude dalla dinamica comunicativa. Non c’è bisogno di parole, non c’è niente da dire. Tra la madre e il bambino grandicello ed enuretico, c’è l’oggetto fornito dal discorso capitalistico a suturare qualsiasi mancanza, qualsiasi discrasia, a mettere tutti d’accordo ma anche tutti a tacere.

Eppure per la psicoanalisi il corpo vivente, il corpo abitato da un soggetto, è frutto di un discorso, e il sintomo è il discorso con cui il corpo a volte parla, quando le parole non sono ancora sufficienti ad esprimere tutte le emozioni, o quando il momento è particolarmente difficile e la sofferenza è troppa.

Il sintomo, fra le sue varie funzioni, ha anche quella di comunicare e di immettere nella relazione un’informazione forte, che riguarda il proprio essere nel mondo. Il sintomo è allo stesso tempo metafora del soggetto, comunicazione e godimento. L’elemento comunicativo è nel “beneficio secondario” che si ricava dal sintomo. Nel caso dell’enuresi secondaria, è classico l’esempio in cui la regressione si verifica con la nascita di un fratellino. “Chi sono io per l’Altro?”, è la domanda che sempre un soggetto si fa, ma che nel corso dell’evoluzione può incontrare momenti di impasse, in cui è necessario reperire un sintomo, una metafora soggettiva. Il fratellino piccolo è amato e ha su di sé moltissime attenzioni  anche se porta il pannolino e  non controlla gli impulsi. Chi sono io per l’Altro?  Cosa l’Altro veramente vuole?

L’utilizzo del pannolino si pone come mezzo che annulla la vergogna del bambino che torna a fare la pipì a letto dopo aver raggiunto la funzione di controllo degli sfinteri e quella del genitore che si trova un figlio “difettato”, a maggior ragione che questo difetto è organico, maleodorante ed interferisce con uno standard prestazionale irragionevole ed irraggiungibile. Questo concetto è di per sé un controsenso: se non c’è vergogna nel fare la pipì a letto perché il bambino dovrebbe indossare il pannolino di nascosto? Perché è tanto discreto? Forse non si vergognerebbe di indossarlo a casa del compagno di giochi durante un pigiama party? Che l’enuresi sia un “messaggio” non vi è dubbio ed è per questo che è necessario instaurare un lavoro di consapevolezza che qualcosa sta succedendo all’interno della famiglia; sia il bambino che i genitori devono essere responsabilizzati, nei rispettivi ruoli, al fine di risolvere attivamente questo disagio. La risoluzione di un problema, porta con sé la sensazione di avercela fatta, di essere riusciti a superare un problema. È chiaro come questa consapevolezza si associ ad una migliore autostima. D’altro canto, nascondere il proprio problema in un pannolino, ci dice: “non disturbare i tuoi genitori, non ce la farai a svegliarti in tempo, non sei buono neanche a fare la pipì da solo, ma ti aiutiamo noi e vedrai che occhio non vede, cuore non duole”. Un messaggio di questo tipo, non solo appare totalmente limitante l’autodeterminazione del bambino e l’intervento di aiuto legittimo e doveroso dei genitori, ma anche fonte di un’ansia che invece l’utilizzo del pannolino millanta di evitare. È giusto non drammatizzare il problema, ma lo è altrettanto affrontarlo e non celarlo.

La cultura popolare, del resto, che a volte dice apertamente qualcosa del sapere inconscio, pur celandolo dietro il “velo” banalizzante della comicità e dell’intrattenimento,  ci ha lasciato in eredità alcune filastrocche che illustrano assai piacevolmente la  funzione comunicativa (e diciamolo pure, aggressiva) che l’enuresi infantile, primaria e secondaria,  porta con sé.

Io che sono Carletto, l’ho fatta nel letto, l’ho fatta nel letto (…)  che bello scherzetto per mamma e papà”. La canzone,  nel lontano 1982,  illustrava acutamente sia il beneficio secondario del sintomo, sia la sua funzione di godimento per il soggetto (il bambino della canzone, continuamente oggetto di limitazioni educative, si “vendicava” la notte); qualche anno prima, Pippo Franco cantava, con un altro bambino “mi scappa la pipì, papà”, e questa canzone metteva l’accento sull’aggressività che la richiesta infantile metteva dentro al genitore (sul più bello, in contesti in cui l’adulto è a suo agio, il bambino chiede attenzioni quasi a mettere il genitore in condizioni obbligate  di “scegliere” di accudirlo e di rinunciare al proprio passatempo).

In queste canzoncine, che pure erano cantate dai “papà”- forse perché l’aggressività e l’ambivalenza materna erano e sono tutt’ora, un tabù ancora non scalfibile – era possibile cogliere la dimensione relazionale, aggressiva in alcuni casi, che questo  sintomo infantile mette in campo.

Cosa ci dice il bambino che torna a bagnare il letto? Quali sentimenti prova lui, quali sentimenti mette in noi? La scienza psicologica, come ben illustrato dai ricchissimi e dettagliati commenti degli esperti, possiede molti strumenti per aiutare le famiglie e i bambini ad affrontare questi temi, ma qualsiasi ricerca di una  soluzione, nel campo del sintomo di origine psicologica, deve passare per la comunicazione e per la possibilità di raccontare la propria storia singolare. All’interno di quel racconto, possono anche inserirsi oggetti e stratagemmi, ma fuori da questa dimensione, il ricorso al presidio che toglie di mezzo il”fastidioso effetto bagnato” può diventare  un equivoco pericoloso.

Infine, può essere significativo notare come nell’edizione inglese e canadese dello spot, fosse contenuto il pay off “for treatment options, see the doctor”, mentre nell’edizione italiana manca  anche il riferimento a questa possibile opzione. Sul sito della casa produttrice dei pannolini, tra i moltissimi consigli pratici, le molteplici indicazioni di rimedi naturali o farmacologici, non si fa mai riferimento alla costellazione familiare, dunque ad una qualche indicazione causale di tipo relazionale e, ciò che più sconcerta, nessun riferimento alla consultazione specialistica dello psicologo.

PARERE DELLA DR.SSA SUSANNA PIZZO

È vero che circa il 10% dei bambini di sei anni presenta Enuresi notturna. In ogni prima classe elementare è quindi, probabilmente, presente un certo numero di bambini (in media due o tre) che, in gran segreto e con una certa vergogna, bagnano il letto.

È vero che generalmente il problema con il tempo cessa spontaneamente, ma esistono numerose eccezioni a questa regola; inoltre, questo processo può richiedere anche alcuni anni, durante i quali il bambino può sperimentare imbarazzo che si può riflettere negativamente sulla sua autostima.

L’eziologia dell’enuresi è complessa e multifattoriale. Fino ad oggi in letteratura sono stati riconosciuti, quali fattori eziologici primari, una predisposizione genetica, la mancanza di arousal nel sonno che determina una difficoltà a svegliarsi, un leggero ritardo generalizzato dell’apprendimento e della maturazione, fattori psicologici, ridotta capacità funzionale della vescica e basso livello di ormone antidiuretico “vasopressina”.

La ricerca evidenzia una relazione positiva tra la durata dell’enuresi nel bambino e la probabilità che egli sviluppi problemi comportamentali ed emotivi; mentre il trattamento riuscito dell’enuresi va ad incidere positivamente sull’autostima e sullo sviluppo emotivo a lungo termine.

Quindi, a sfavore dell’utilizzo dei pannolini è questo primo dato, secondo il quale l’enuresi prolungata o non curata può causare problemi emotivi dovuti alla negativa immagine di sé e alla bassa autostima. L’utilizzo stesso del pannolino, per quanto possa essere di dimensioni e di aspetto discreti, influenza negativamente l’immagine che il bambino costruisce di sé stesso. In definitiva, in questo caso, i problemi emotivi non devono essere considerati solo come causa ma anche come conseguenza dell’enuresi.

Nel trattamento comportamentale dell’enuresi notturna, alcuni momenti importanti riguardano il risveglio programmato e il costo della risposta.

Il risveglio programmato consiste nell’individuazione delle fasce orarie critiche per poi effettuare il risveglio, dove il bambino si deve alzare, andare in bagno e urinare, con conseguente rinforzo. Il risveglio viene poi gradualmente anticipato di mezz’ora per notte, aumentando così l’intervallo di tempo che il bambino deve trascorrere asciutto prima del risveglio al mattino. Questa pratica viene solitamente associata ad esercizi che riguardano la muscolatura pelvica.

Come si può facilmente intuire, individuare la fascia oraria critica con l’utilizzo del pannolino non è possibile. Inoltre, l’utilizzo del pannolino non permette al bambino di riconoscere i segnali fisiologici tipici legati allo stimolo della minzione.

Il costo della risposta applicato al trattamento dell’enuresi, consiste nel far sostenere direttamente al bambino le conseguenze derivate dal fare la pipì a letto, sollevando da tale responsabilità la figura genitoriale accudente. Nella pratica, questa tecnica prevede che il bambino tolga le lenzuola bagnate, le depositi nell’apposito cesto e rifaccia il letto. Lo slogan “Non permettere che un letto bagnato rovini il piacere di una buona notte”, rappresenta un concetto diametralmente opposto a quello proposto dalla terapia comportamentale! Il pannolino sicuramente rappresenta un modo per rendere più serena la notte dei genitori, mantenendo però il problema  di enuresi nel bambino.

Una sfida nei confronti dei produttori di pannolini: se esiste un reale interesse riguardo al problema dell’enuresi, ci si potrebbe ispirare alla tecnica del Bell and Pad. Tale tecnica si basa sul principio del condizionamento con segnale acustico e implica l’uso di un apparecchio che emette un segnale sonoro capace di risvegliare il soggetto proprio all’inizio dell’episodio enuretico, quando le prime gocce di urina bagnano uno speciale sensore posto in una posizione utile a recepire il primo getto. Viene così favorita la formazione di un riflesso condizionato mediante il quale, dopo alcuni risvegli notturni, il soggetto impara gradualmente a percepire le sensazioni che gli provengono dalla vescica ripiena e inizia così a risvegliarsi autonomamente, cessando così di bagnare il letto. Questo dispositivo potrebbe essere facilmente sistemato in un apposito pannolino ideato a tale scopo!

PARERE DELLA DR.SSA ANNA MARIA ANCONA

L’enuresi: cosa è? è normale e passa da sé o è l’espressione di un grave disagio psicologico? come affrontarla senza creare vergogna e sensi di colpa nel bambino/ragazzo e senza colpevolizzare i genitori?

Innanzitutto si parla di enuresi quando il bambino non è capace di regolare la minzione di giorno e/o di notte pur essendo pronto a farlo, cioè quando il bambino, in assenza di cause organiche di stretta pertinenza neurologica e/o dismetabolica, è fisiologicamente maturo per operare il controllo della vescica, cosa che normalmente accade tra i tre e i quattro anni di età. Si distingue l’enuresi primaria dall’enuresi secondaria; mentre l’enuresi primaria è il perdurare della non regolazione della minzione sin dalla nascita, l’enuresi secondaria è la perdita transitoria o stabile della capacità di regolazione  della minzione già conquistata.

Vorrei considerare il problema da un punto di vista più ampio: che significato può avere per un bambino e per il suo sviluppo la conquista della regolazione della minzione?

La nostra cultura occidentale da lungo tempo ha creato una distinzione/contrapposizione artificiosa tra  il corpo e la mente, separando le attività e i bisogni del corpo dalle attività mentali e dando a queste ultime maggiore rilievo e valore. Questa contrapposizione è stata discussa molto negli ultimi trenta-quaranta anni – e forse anche prima e certamente in altre culture – e nel tempo si è insediato sempre più il concetto dell’uomo come unità psicosomatica, cioè dell’uomo la cui mente nasce nel corpo e a partire da esso. Cosa vuol dire in realtà tutto questo?

Partiamo dal neonato. Nelle prime ore dopo la sua nascita, il neonato incomincia ad imparare rapidamente molte cose non solo riguardo al mondo ma anche e innanzitutto su se stesso. Un esempio tra tanti: prestissimo viene attaccato al seno della mamma, perché possa iniziare ad allattarsi. C’è nel bambino un meccanismo innato per cui si attacca al seno e lo succhia; sembra tutto istintivo e per niente intelligente. Invece è possibile osservare (e osservazioni video-registrate lo hanno mostrato ampiamente) che di poppata in poppata il neonato diventa un vero esperto capace di succhiare più latte e con minor dispendio di energia, senza mai succhiare a vuoto, come capitava le prime volte. Il neonato ha riconosciuto nei movimenti della sua lingua, delle sue labbra e dei muscoli facciali quali sono quelli più efficaci e meno dispendiosi ed ha imparato a ripeterli. Innato? No. Questo è un vero e proprio atto di intelligenza; infatti i neonati con insufficienza intellettiva – come quelli affetti dalla sindrome di Down – purtroppo non imparano altrettanto rapidamente o non imparano affatto a non sprecare energie.

Andiamo un po’ più avanti nel tempo ed osserviamo un bambino che impara a camminare. Tenta e ritenta, il bambino impara presto a non cadere, ad appoggiarsi, a osare piccoli spostamenti, magari staccandosi da un appoggio per appoggiarsi ad un altro non molto distante e rimanendo per un attimo in piedi, finché arriva il giorno in cui è pronto e c’è il coraggio ed il bambino osa pochi passi. Quale soddisfazione e orgoglio vediamo nel suo volto! L’autonomia e la sicurezza nelle proprie capacità crescono, l’autostima trova in tutto questo una delle sue prime basi. E generalmente sono felici e con una buona autostima anche genitori e nonni – che certamente lo hanno sostenuto in questa conquista,  magari a suon di mal di schiena per reggere il pargolo con le loro mani. Possiamo pensare che questa conquista sia solo del corpo e non anche frutto di tanti atti di intelligenza, e che non vada ad accrescere una personale esperienza psichica gratificante?

In queste conquiste e in tutte le altre, il bambino deve fronteggiare paure e fatiche, deve provare e riprovare anche sbagliando e provando dolore, dispiacendosi o vergognandosi, ma aggiustando il suo comportamento perché sia adeguato ed efficace, cioè intelligente.

Generalmente il bambino trova nei genitori sostegno e aiuto. Le osservazioni video-registrate, per es, mostrano come le mamme nell’allattamento riescano a stimolare i bambini più pigri e a rallentare i più avidi, con piccoli gesti del braccio con cui sostengono il bambino e con il ritmo della voce con cui gli parlano.

Anche la regolazione della minzione è una conquista dell’autonomia e dell’autostima, un altro elemento fondante le basi della sicurezza nelle proprie capacità. Perché allora non aiutare il bambino anche in questo e cominciare a pensare che possa essere un problema per lui il fatto di essere enuretico?

Certamente, come per le altre conquiste, anche questa costa fatica e pazienza sia al bambino che ai suoi genitori. Forse però questa tappa evolutiva ha più carichi emotivi-affettivi di quanto non si possa immaginare. Regolare la minzione implica la capacità di controllare gli impulsi che nascono nel corpo e cercano una via di scarica liberatoria della tensione interna che si è generata. Regolare gli impulsi, dunque, contenendo la tensione e rimandando la scarica al momento e al luogo opportuno.  La regolazione della minzione è una delle prime esperienze psichiche della capacità di contenere le tensioni interne, regolandole ed esprimendole in modi socialmente adeguati. Questa primaria esperienza psichica getta le basi per le successive capacità di contenere e regolare altri impulsi, bisogni e affetti che possono nascere nel corpo-mente (rabbie, delusioni e frustrazioni, gelosie, invidie, impulsi sessuali e amorosi…), con la capacità di procrastinarne la scarica o rinviarne la loro gratificazione in tempi e modi socialmente adeguati, compiendo così veri e propri atti di pensiero intelligente.

Ora che sembra dominante la cultura del tutto subito, senza attese e rinvii, né per i desideri né per gli impulsi, sia dei bambini che dei genitori, certamente il pannolino e poi il pannolone possono apparire una semplice soluzione. Apparentemente nessuna frustrazione o danno per il bambino né per i suoi genitori che possono dormire sonni tranquilli, in realtà dimenticando i costi non solo economici ma anche e soprattutto psichici.

Possiamo pensare che l’enuresi primaria, dunque, sia una disorganizzazione psichica che trova le sue radici nello sviluppo psicoaffettivo del bambino per sue difficoltà e per l’insufficiente o non adeguato sostegno e aiuto da parte dei genitori.

Diversamente l’enuresi secondaria può essere letta come il segnale di una momentanea o stabile difficoltà a contenere impulsi ed affetti, cioè come segnale di un momento più o meno stabile di disagio psichico.

Per questo, sia l’enuresi primaria che quella secondaria sono un segnale di bisogno di aiuto che il bambino lancia e che va compreso per potergli offrire l’attenzione e le risposte adeguate.

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