I limiti della Neuroimaging

Posted on 16, Dic, 2009

SEGNALAZIONE

Su Focus di dicembre un altro articolo sulla psicoterapia che modifica il cervello [vedi, tra le Segnalazioni, “Neuroimaging e soggettività”, curata da Anna Barracco] che non mi pare rispetti i criteri della buona divulgazione. Nel contesto di un’apparente valorizzazione della psicoterapia, in realtà se ne dà una definizione alquanto bizzarra: pare un intervento mirato a modificare direttamente il cervello e la cui efficacia debba essere verificata con la Pet. Da rilevare che l’articolo è il primo di tre, uno di seguito all’altro. Nel secondo si parla di “malattia mentale”: dall’ansia alla depressione alla tossicodipendenza alla schizofrenia. Nel terzo ci si chiede come prevenire la malattia mentale. I fattori menzionati come possibili cause sono: sofferenza al parto, danni al cervello dovuti all’assunzione di droghe o alcol, stress da mancanza di aree verdi, carenza di attività fisica che “fa aumentare il flusso del sangue al cervello irrorandolo meglio”, carenza di cure materne, perchè il latte ha gli acidi grassi e altre sostanze che “favoriscono lo sviluppo delle cellule cerebrali e legano la madre al figlio spingendola a dedicargli più tempo. E ci sono prove che l’amore materno coccola il cervello”, cure materne nei ratti fanno sì che nel loro cervello ci siano più ossitocine… “E infine conta e l’alimentazione…”. Tutti fattori che certo possono verosimilmente contribuire al disturbo psichico: ma che senso ha sostenere che la psicoterapia è tanto utile se poi tra le cause delle patologie si omette la disfunzione della relazione con le persone significative?

Lettera firmata

TESTO DELL’ARTICOLO

“Liberare la mente. Guarire con le parole”, Focus, Dicembre 2009, pp. 84 segg.

Autore: Amelia Beltramini

L’articolo esordisce con un paragrafo in caratteri evidenziati: “La psicoterapia è efficace, in alcune malattie anche più dei farmaci. E la diagnostica per immagini ha fotografato le prove nel cervello”.

L’articolo descrive poi il caso di Mike Tyson, un pugile che dichiara di aver superato grazie alla psicoterapia uno stato di discontrollo della violenza e tossicodipendenza. “La psicoterapia… induce un cambiamento usando le sole armi della parola e dell’ascolto, del pensiero e della relazione. Ce ne sono oltre 300 tipi. Ci sono prove scientifiche che funzionino? Quale approccio è più efficace nella depressione e quale nell’ansia?”. Segue un escursus relativo alle ricerche sperimentali sull’efficacia della psicoterapia che giunge a questa conclusione: “Gli psicoterapeuti della terapia cognitivo-comportamentale (Cbt) lavorano di più sulla modifica dei comportamenti autodistruttivi, lasciando l’analisi sullo sfondo, e controllano sistematicamente i risultati della loro fatica. La guarigione o il miglioramento del paziente sono documentati non solo dal confronto con pazienti curati in altro modo, ma anche da indagini biologiche e persino dalla diagnostica per immagini: la Cbt modifica infatti la plasticità cerebrale perché è una sorta di apprendimento per esperienza: in pratica ci insegna a guarire un po’ come un papà insegna al figlio ad andare in bicicletta”. Viene quindi citata una ricerca canadese secondo la quale in pazienti depressi guariti con 20 settimane di psicoterapia venne riscontrata una riduzione della tiroxina, ormone considerato indicatore della depressione: gli stessi valori riscontrati in pazienti curati con antidepressivi. Ma come cura la psicoterapia? Nel caso di una compulsione a lavarsi le mani, “il circuito cerebrale ‘malato’ comprende la corteccia orbitofrontale, il giro cingolato anteriore e il nucleo caudato. La terapia introduce l’idea di andare in giardino invece di andare in bagno, attivando il circuito della pianificazione che coinvolge la corteccia prefrontale: … l’impulso biochimico può viaggiare nella via ‘andare in bagno’ o ‘andare in giardino’… Man mano che la terapia avanza, la via del giardino si rafforza… A fine terapia il paziente va regolarmente in giardino senza alcuno sforzo: il metabolismo cerebrale è cambiato”. La sequenza è illustrata da immagini di sezioni del cervello con il circuito malato e quello sano segnati con linee e freccette.

Seguono resoconti di ricerche svolte con l’uso della Pet prima e dopo la psicoterapia o la terapia con antidepressivi: “la corteccia orbitofrontale sembra essere la parte del cervello che segnala se qualcosa nell’ambiente è fuori posto. Negli ossessivo-compulsivi l’attività sia della corteccia orbitofrontale sia del nucleo caudato destro è aumentata. Le immagini dei ricercatori californiani hanno documentato una riduzione del metabolismo in entrambe le aree cerebrali: sia nella terapia farmacologica sia in quella con Cbt”.

Vi è poi il riferimento a un’ulteriore ricerca su psicoterapia vs antidepressivi e, in un riquadro, immagini di scansioni del cervello di pazienti prima e dopo la psicoterapia che dimostrerebbero l’efficacia della stessa. “Oggi quindi la psicoterapia è evidence based… e quindi è standardizzabile”. Secondo il Department of Health and Human Services degli USA, prosegue l’articolo, la psicoterapia che in base alla valutazione scientifica risulta più valida è la Cbt, che è “per lo più breve, mira prima di tutto a liberare dal sintomo, per poi, se necessario, approfondire le cause… per evitare ricadute. Per verificare le nuove ipotesi i ricercatori costruiscono studi randomizzati e controllati”. L’articolo conclude con alcune spiegazioni sul metodo Cbt e, poi, le statistiche dei successi: nella bulimia si hanno “buoni risultati” nel 70% dei casi. “Negli attacchi di panico si ha l’87% dei successi”. Per risolvere il sintomo in entrambe le patologie occorrono “12 sedute”.

PARERE DEL PROF. ARNALDO BENINI

Nel 1895 Sigmund Freud scrisse un “Progetto di psicologia scientifica” nel quale sosteneva che comportamenti, inibizioni e il complesso di Edipo erano provocati dalla struttura e dal funzionamento del cervello. Nel 1895 i neuroni e il collegamento fra di loro non erano che una ipotesi, per cui Freud non poteva trovare nessun rapporto fra i sintomi complicati e oscuri che trovava nella sua pratica e la materia del cervello. Per questo il lavoro non fu pubblicato e Freud abbandonò il proposito della psicologia “scientifica”. Non aveva però dubbi che quel collegamento un giorno si sarebbe trovato, perché altra realtà non era concepibile.

Nel mio libro Che cosa sono io Il cervello alla ricerca di sé stesso [Editore Garzanti, 2009] descrivo il framework delle neuroscienze. Ogni esperienza, fisica e mentale (anche una semplice riflessione o una fantasia) o chimica (l’uso di medicamenti, droghe, alcol ecc) modifica la materia del cervello: ciò avviene sia con la CBT che con i farmaci.

Ciò premesso, per quanto riguarda in particolare l’articolo di Focus, devo rilevare che le immagini di RMN inserite nell’articolo, prese da un lavoro apparso nell’ Arch. of Gen. Psychiat del 2004, (“Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: Treatment-specific effects of cognitive behavior therapy”, di K. Goldapple e altri autori) dicono solo che qualcosa cambia, ma non che cosa. Questo è il limite conoscitivo di tutta la neuroimaging. Da circa un anno si è molto, molto cauti nella valutazione della neuroimaging, da quando si è visto che molte aree cerebrali diventano attive casualmente, apparentemente senza ragione e senza stimolo. Ciò tende a ridimensionare anche i neuroni specchio.

Arnaldo Benini

Docente di neurochirurgia e neurologia, Università di Zurigo

Già primario della Clinica neurochirurgica della Fondazione Schulthess di Zurigo

LETTERA ALLA REDAZIONE DI FOCUS

Gentili Redattori,

il nostro Osservatorio ha ricevuto una segnalazione in merito al vostro articolo “Liberare la mente. Guarire con le parole”, Dicembre 2009, pp. 84 segg. di Amelia Beltramini

Abbiamo ritenuto di pubblicare questa segnalazione corredata da alcune osservazioni del professor Arnaldo Benini.

Potete rinvenire la relativa documentazione qui: www.osservatoriopsicologia.com

Saremo lieti di dare visibilità a una vostra eventuale replica.

Sperando di svolgere con il nostro lavoro un servizio per il miglioramento della divulgazione scientifica in psicologia, porgiamo i migliori saluti.

La redazione di OPM

ULTIM’ORA

Riceviamo dal Prof. Migone, del nostro comitato scientifico, la seguente lettera inviata a Focus, sempre a proposito dello stesso articolo..

ho letto con interesse l’articolo di Amelia Beltramini “Liberare la mente” nel n. 206, dicembre 2009, di Focus (pp. 84-102). Ha svolto un importante servizio divulgativo su un argomento complesso, la psicoterapia, che interessa tante persone. Contiene però a mio parere alcune imprecisioni che, da specialista del settore, vorrei segnalare.

Nell’articolo viene detto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è l’unico tipo di psicoterapia la cui efficacia è stata dimostrata scientificamente, ad esempio si legge a pag. 90: “E le altre terapie psicoterapeutiche o psicoanalitiche? Per ora mancano studi scientifici che ne dimostrino l’efficacia. Ma presto il metodo usato per provare questi risultati potrebbe essere applicato anche lì”.

Non è vero che le terapie psicodinamiche, cioè derivate dalla psicoanalisi, non si sono dimostrare efficaci. Questo era vero in passato quando vi erano molti più studi sulle terapie cognitivo-comportamentali, ma in tempi recenti il movimento psicoanalitico si è maggiormente impegnato nella ricerca sperimentale e sono stati fatti vari studi ben condotti. Questi studi, pubblicati nelle più importanti riviste internazionali le quali certamente non sono sospette di simpatie per la psicoanalisi, hanno dimostrato il contrario, e cioè che le terapie psicodinamiche sono uguali e in certi casi addirittura superiori. Sarebbe lungo qui riportare tutti gli studi rilevanti, tra i tanti mi limito a citare le revisioni meta-analitiche di Abbass et al. (2006) e di Leichsenring et al. (2004, 2008) di cui tanto si è parlato nella comunità scientifica (rimando ai riferimenti bibliografici che riporto in fondo). Inoltre nei disturbi di personalità, che sono tra i disturbi psicologici più difficili da trattare, Bateman & Fonagy (2008) hanno dimostrato la superiorità di una tecnica psicoanalitica rispetto a una tecnica cognitivo-comportamentale (la DBT della Linehan) che precedentemente vantava i migliori risultati. Negli attacchi di panico, Barbara Milrod et al. (2007) hanno dimostrato che una terapia psicodinamica è superiore a un training di rilassamento, una tecnica cognitivo-comportamentale che rappresenta un controllo credibile perché già dimostrata efficace (questi due studi sono usciti niente meno che sul prestigioso American Journal of Psychiatry, organo della Società Americana di Psichiatria).

Questi dati sono quindi noti da alcuni anni, e negli Stati Uniti anche le compagnie assicuratrici ne stanno prendendo atto. Queste informazioni sono già passate nei mass media anche in Italia, ad esempio vi è stato un articolo sull’Espresso.

Nella rivista di cui sono condirettore, Psicoterapia e Scienze Umane, uscirà presto la traduzione di un articolo che è in stampa sulla rivista American Psychology, che è organo della Società Americana di Psicologia. L’autore, Jonathan Shedler, in questa meta-analisi mette nuovamente in evidenza che la “dimensione del risultato” (effect size) delle terapie psicodinamiche è superiore alle altre psicoterapie. E, cosa estremamente interessante, in diversi studi è stato dimostrato che quando le terapie non psicodinamiche sono efficaci ciò avviene in parte perché i terapeuti non psicodinamici utilizzano tecniche che da sempre caratterizzano l’approccio psicodinamico.

È un peccato che un giornale così importante come Focus non abbia colto questa occasione per fare un’opera di divulgazione scientifica più aggiornata.

Ringrazio per l’attenzione e porgo cordiali saluti.

Paolo Migone
Condirettore di Psicoterapia e Scienze Umane
http://www.psicoterapiaescienzeumane.it
Via Palestro, 14
43123 Parma
Tel./Fax 0521-960595
E-Mail <migone@unipr.it>

Abbass A.A., Hancock J.T., Henderson J. & Kisely S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews

Bateman A. & Fonagy P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-Based Treatment versus Treatment as Usual. American Journal of Psychiatry

Leibing E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry

Leichsenring F., Rabung S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association (JAMA), 300: 1551-1565.

Migone P. (2005). Editoriale.Psicoterapia e Scienze Umane, XXXIX, 1: 5-6.

Milrod B., Leon A.C., Busch F., Rudden M., Schwalberg M., Clarkin J.F., Aronson A., Singer M., Turchin W., Klass E.T., Graf E., Teres J.J. & Shear M.K. (2007) A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164: 265-272.

Shedler J. (2009). The efficacy of psychodynamic therapy. American Psychologist, 2010, in press (trad. it.: L’efficacia della psicoterapia dinamica. Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, XLIV, in stampa).

Westen D., Morrison Novotny K. & Thompson-Brenner H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials.Psychological Bulletin, (trad. it.: Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazione delle ricerche. Psicoterapia e Scienze Umane, 2005, XXXIX, 1: 7-90. Una sintesi a cura di Paolo Migone su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt98-05.htm